医療保険はいらない？高額療養費制度を知ってから決めるべき理由

まず知るべき：高額療養費制度とは

高額療養費制度は、医療費の自己負担が上限を超えた場合、超えた分が支給される公的制度です。上限は年齢・所得・医療費で異なります。2026年8月から制度が見直され、70歳未満・年収約370万〜770万円区分は月85,800円＋（医療費−286,000円）×1%が基本式です。年間上限も導入されています。

• 対象は保険診療の医療費（入院・手術・薬代など）
• 事前に「限度額適用認定証」（またはマイナ保険証の限度額情報提供）を使えば、窓口での支払い自体を上限額までにできます
• 同じ月に家族の医療費を合算できる仕組みや、4回目以降は上限がさらに下がる多数回該当もあります

入院時の自己負担は個別に確認

自己負担は、所得区分、月をまたぐか、保険外診療、差額ベッド、食事、交通、収入減で変わります。『2週間なら一律いくら』とは言えません。加入する健康保険の上限・付加給付と、勤務先の休業制度を確認して不足分を試算します。

医療保険が「いらない」人・「あってよい」人

いらない可能性が高い人

• 公的保障で対象外となる費用と収入減を貯蓄で負担できる人
• 会社員で傷病手当金（給料の約3分の2×最長1年6ヶ月）がある人
• 大企業の健康保険組合で付加給付（自己負担上限がさらに低い）がある人

あってよい（検討価値がある）人

• 急な自己負担や収入減を貯蓄だけでは賄いにくい人
• 自営業・フリーランスで傷病手当金がない人（医療保険より就業不能保険が本命の場合も）
• 個室入院を強く希望する人（差額ベッド代は全額自己負担）
• 特定疾病への備えを希望する人（保障範囲、待機期間、支払条件を個別確認）

「不安だから入る」だけでは決めにくい理由

保険料は長期の固定支出になる一方、給付条件に該当しなければ給付はありません。貯蓄で備える場合との比較は、支払保険料総額、保障期間、更新後保険料、給付上限、免責を同じ前提で行います。貯蓄や働き方が変われば必要性も変わるため、定期的な見直しが必要です。

まとめ

• 高額療養費の上限は年齢・所得・医療費で異なり、2026年8月から制度が改定
• 差額ベッド、食事、保険外診療、交通費、収入減は別に確認
• 公的保障と貯蓄で不足する金額を計算してから民間保障を検討
• 自営業は傷病手当金がない分、就業不能リスクへの備えを優先的に検討
• 「なんとなく不安」で入り続けるのが一番高くつく。年に一度、貯蓄の増加に合わせて要否を見直しましょう